asuhan keperawatan ulkus diabetik

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ULKUS DIABETIK

A. Pengkajian

Pengkajian pada pasien dengan ulkus diabetik diindikasikan untuk mengetahui tipe ulkus yang diderita. Riwayat nyeri yang berhubungan dengan ulkus harus dikaji, misalnya hal yang mengindikasikan terjadinya iskemia. Pengkajian diabetik sangat penting untuk mengetahui peningkatan resiko infeksi akibat hyperglicemia. Pengkajian pada kaki akan memperjelas adanya iskemia atau neurophati serta derajat ulkus yang diderita oleh pasien. Salah satu aspek dari pengkajian adalah untuk mengidentifikasi faktor predispposisi. Pengkajian alas kaki dan posisi ulkus akan membantu dalam merumuskan masalah.

Menurut ADA (The American Diabetes Association) rekomendasi penilaian luka dengan evaluasi yang sistematik yang meliputi pertanyaan sebagai berikut:

· Apakah pasien mengalami trauma? Adakah ulcer dari tembusan trauma, trauma yang tumpul atau terbakar?

· Berapa lama durasi luka? Ulcer akut atau kronik?

· Apa yang merupakan penyebab peningkatan tanda dan gejala lokal atau sistemik? Apakah luka sembuh, stabil atau memburuk?

· Pasien mempunyai perawatan luka prioritas atau lanjutan?apa pengobatan yang telah dilakukan?apakah gagal?

Sebagai tambahan,control glukosa darah dan kombinasi harus dievaluasi. Pengkajian klinikal harus mengidentifikasi:

· Tanda dari iskemia- aliran darah yang adekuat untuk menyembuhkan luka

· Tanda pada jaringan halus atau infeksi tulang- bau yang tidak enak, cellulitis, abses, atau osteomyelitis

· Kedalaman luka- meliputi callus, jaringan devitalis, jaringan granulasi, drainase,eschar, atau nekrosis.

Pengajian fisik yang dapat dilakukan adalah dengan mengguanakan macrofilamen

PENGKAJIAN SENSASI PROTEKTIF DENGAN MONOFILAMENT

Asemmes-weistein 10 g (0,07104) monofilament dalm keadaan yang di gunakan untuk mengkaji sensasi protektif pada kaki pasien diabet, anda bisa menganjurkan SWM sbb:

• Pusat dari spesialisasi kaki diabet

• Nort coas medical

• Test sensory system

• Smit dan nephew rehabilisasi

Menggunakan kawat monofilament di setiap kaki di 10 tempat :

• Segi plantar pertama ke 3, 2,5 digit

• Segi plantar pertama ken n3,ke 5 metatarsal kepala

• Segi middle kaki dan lateral

• Segi plantar tumit

• Segi dorsal dari pertengahan kakiTINDAKAN TEST

Pasien terlentang atau dengan posisi duduk, memindahkan sepatu dengan menyediakan sanggahan untuk kaki pasien, sentuhkan monofilament pada lengan pasien atau tangan untuk latihan apa yang di rasakan. Tanya respon pasien “yes” setiap waktu pasien merasakan monofilament di kakinya.

Kaki pasien dengan posisi netral dengan ujung kaki lurus dan katakana kepada pasien untuk menutup mata, inyatkan pasien untuk mengatakan “ya” dimana ia merasakan monofilament di kaki. Memegang monofilament perpendicular untuk kaki pasien dan menekan pada tempat pertama , meningkatkan tekanan udara sampai kawat monofilament hingga melengkung berbentuk C. memegang filmen kira-kira 1 detik,

Catat respon pada foot screening , gunakan “+” untuk respon positif, dan gunakan “-“ untuk respon negative. Langkah selanjutnya di 10 tempat random dan merubah aplikasi sehingga pasien tidak dapat menerka respon baik. Jika mereka oleh reaksi jaringan di tempat tersebut , gunakan monofilament dengan pirameter terpanjang dari keabnormalan, tidak langsung ke hilangan sensasi proteksi karena indikasi pasien tidak dapat merasakan monofilament di tempat lain pada kaki pasien, dan perlu sekali mengajarkan pasien untuk Melindungi kulit mereka.

B. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

1.Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

2.Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).

3.Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

C. Diagnosa keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut :

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

6. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.

D. Rencana intervensi keperawatan

1. Dx 1 : Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

v Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.

v Kriteria Hasil

1. Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

2. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis

3. Kulit sekitar luka teraba hangat.

4. Udema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

5. Sensorik dan motorik membaik

v Rencana tindakan :

1.Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

2.Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :

Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.

3.Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.

4.Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

2. Dx 2 : Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

v Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.

v Kriteria hasil :

1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

2. Pus dan jaringan berkurang

3. Adanya jaringan granulasi.

1. Bau busuk luka berkurang.

v Rencana tindakan :

1.Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

2.Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.

3.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

3. Dx 3 : Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

v Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang

v Kriteria hasil :

1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode kan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri

3. Pergerakan penderita bertambah luas.

4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).

v Rencana tindakan :

1.Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

2.Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

3.Ciptakan lingkungan yang tenang..

4.Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

5.Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

6.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic

4.Dx 4 : Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki

v Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.

v Kriteria Hasil :

1. Pergerakan paien bertambah luas

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).

3. Rasa nyeri berkurang.

4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.

v Rencana tindakan :

1.Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

2.Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.

3.Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.

4.Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

5.Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.

6. Dx 6 : Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

v Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.

v Kriteria Hasil :

1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.

2. Emosi stabil., pasien tenang.

3. Istirahat cukup.

v Rencana tindakan :

1.Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

2.Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya..

3.Gunakan komunikasi terapeutik.

4.Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.

5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.

7.Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

7. Dx 7 : Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

v Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.

v Kriteria Hasil :

1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

v Rencana Tindakan :

1.Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.

2.Kaji latar belakang pendidikan pasien.

3.Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

4.Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.

5.Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada / memungkinkan).

8. Dx 8 : Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.

v Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar positif.

v Kriteria Hasil :

- Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.

- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.

v Rencana tindakan :

1.Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal..

2.Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.

3.Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.

4.Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain..

5.Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.

6.Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.

D. Evaluasi

v Perfusi jaringan klien adekuat

v Cemas klien teratasi

v Klien tidak mengalami infeksi

v Intergritas kulit klien baik

v Nyeri berkurang

E. OFF LOADING THERAPY

Off-loading therapy adalah sebagian kunci dari rencana pengobatan pada ulcer kaki diabetic. Criteria hasil dari off-load memelihara tekanan ulcer pada pasien ambulatory. Calhoun dan Colleagues mempunyai pengertian off-loading yaitu “ suatu ukutran untuk mengeliminasi points pressure abnormal pada promosi penyembuhan atau pencegahan kakambuhan pada ulcer kaki diabetic.” Beberapa metode yang available untuk melindungi kaki dari pressure yang abnormal. Stategi off-loading banyak difokuskan pada usia, kekuatan, aktivitas, dan lingkungan rumah pasien. Secara umum, bagaimanapun, banyak batasan penyembuhan off-loading akan mengkibatkan lebih sedikit aktifitas dan penyembuhan luka yang lebih baik. Edukasi adalah kritikal peningkatan pendekatan off-loading. Pasien harus memahami bahwa akan ada hasil dari tekanan yang berulang, dan tiap langkah yang tidak dilindungi secara harafiah akan menyebabkan sobekan pada luka.

1. Total contact cast

Total Contact Cast (TCC) adalah pertimbangan yang ideal, standar umum untuk off-loading kaki. Penggunaan pengurangan tekanan TCC pada lokasi ulcer yang mengkibatkan pasien ambulatory. Kemampuan klinikal diperlukan untuk penggunaan plester untuk memastikan sesuai atau tidaknya. TCC adalah modifikasi cast fraktur tradisional dengan lapisan cast yang minimum dan mencakup perlindungan pada jari kaki. Cast adalah yang dibentuk disekeliling kaki dan kaki sedemikian sehingga tidak ada lagi pergerakan didalam cast. Perubahan general TCC selama 1 sampai 2 minggu, tetapi pasen dengan edema lain perhatiannya, cast perlu diganti lebih sering.

TCC adalah salah satu jalan yang paling efektif dari plantar pengobatan ulcer kaki neuropatik yang diuraikan dalam literature medis. Study telah menunjukan bahwa TCC dapat menyembuhkan ulcer dalam 6 sampai 8 minggu. Proporsi pada luka yang sembuh dalam deskiptif dan percobaan clinical randomizer dengan TCC secara knsisten jauh lebih tinggi debandingkan mereka yang menggunakan factor pertumbuhan topical, jaringa bioengineered, balutan luka khusus.

TCC mengurangi tingkat aktifitas pasien, mengurangi jauh dan irama langkah, dan hal yang penting untk mengurangi tekanan pada temapt borok/bisul. Hal penting yang tidak menguntungkan untuk pasien adalah keluhan yang sama dengan perban luka dimana perban itu berat dan panas, dan susah mandi, berjalan dan susah tidur. Pemberian DH preasure relatif walker (DH untuk meringankan tekanan menunjukkan kesamaan dengan hati perban dalam pengurangan tekanan pada temapt yang luka pada telapak kaki. Kekurangan dari sepatu bot ini adalah pasien dapat melepas alat bantu berjalan, jadi bagian dari emenuhan kekuatan membuat semua tarikan dari hubngan antara perban hilang.

2. Ankle foot orthoses

Ankle-foot arthoses dapat digunakan untuk patologi kaki dan tangan yang paling rendah, termasuk keretakan tulang charcot, luka-luka tendon dan bisul. Pada saraf kecil. Charcot restraint prthrotie walker (CROW), untuk contoh, pada mulanya digambarkan untuk pasien dengan ancaman keretakan ulang pada tahap saraf-saraf kecil. Kemudian menyediakan perlindungan untuk saraf-saraf kecil kaki dan pertolangan dalam pengawasan terendah pada edema kaki dan tangan.

Perlengkapan ini kesehatannya seperti sebuah sepatu bot ski. Sepatu ini mempunyai sebuah kulit poly-propylene yang kaku dengan sol yang sangat rendah. Kekurangan yang paling utama adalah biasanya perlengkapan dibuat dengan khusus dengan harga $ 1.000 (dolar).

3. Treating Infection

Identifikasi pada infeksi kaki dalam pasien dengan diabetes melitus dibutuhkan kewaspadaan. Sebagian besar stapyloccocus dan astreptococcus biasanya terdiri dari bakteri yang mempengaruhi diabetes pada kaki yang terluka. Ketidakmampuan saraf untuk mendeteksi ancaman infeksi menjadi alasan penting untuk selalu menghindari factor trauma yang terjadi. Pasien dengan resiko infeksi masuk ke rumah sakit dengan biasanya diberikan parenteral antibiotik dan pembedahan debridement nekrotik. Sebagian besar infeksi kaki menyebabkan polymicrobial dengan adanya pertumbuhan pada gram positif dan gram negatif aerob yang berpatogen menunjukkan kebutuhan akan antibiotik spectrum luas. Pada wanita, biasanya patogennya berupa S. Aureus kelompok B streptoccoccus, enteroccoccus dan basil fakultatif gram negatif.